Udostępnij

Terapia Przeciwzakrzepowa
Nazwa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje tak naprawdę dwie jednostki chorobowe nierozerwalnie ze sobą związane, tj. zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i zatorowość płucną.

Terapia Przeciwzakrzepowa
Nazwa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje tak naprawdę dwie jednostki chorobowe nierozerwalnie ze sobą związane, tj. zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i zatorowość płucną. W Polce na zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych zapada rocznie około 50 tysięcy ludzi, a na zatorowość płucną około 20 tysięcy, z których około 30 procent, niestety, umiera. 
 
Dlaczego tworzą się zakrzepy w kończynach dolnych? 
Żyły są cienkościennymi i wiotkimi naczyniami krwionośnymi, którymi odtleniona krew powraca z wszystkich narządów naszego organizmu do serca pompującego ją dalej przez elastyczne i sprężyste tętnice płucne do płuc, gdzie następuje wymiana gazowa. Aby jednak krew mogła płynąć z żył kończyn dolnych do góry wbrew prawu ciążenia, niezbędne jest prawidłowe funkcjonowanie kilku mechanizmów, takich jak: 
 
  1. Odpowiednia różnica ciśnienia krwi między drobnymi naczyniami włosowatymi a sercem. 
  2. „Pompa mięśniowa”, którą tworzą pracujące, czyli kurczące się mięśnie nóg. Uciskają one żyły, wypychając krew w kierunku serca. 
  3. „Obecność w układzie żylnym sprawnych zastawek, które zapobiegają cofaniu się krwi w żyłach i w ten sposób wspomagają „pompę mięśniową”. 
 
Zakrzep, inaczej nazywany też skrzepliną, jest to czop hemostatyczny powstający w świetle naczynia na skutek gromadzenia się włókien fibryny i płytek krwi. Zakrzep przylega do ściany naczynia żylnego, zmniejszając jego światło i upośledzając odpływ krwi z kończyn dolnych do serca. Jednocześnie jego powierzchnia dość swobodnie porusza się w przepływającej krwi, toteż łatwo ulega oderwaniu i wówczas niesiony z prądem krwi może zaczopować tętnicę płucną lub jej odgałęzienia, wywołując tzw. zator płuc. Natomiast prawie nigdy zatory z żył głębokich kończyn dolnych nie dostają się do innych tętnic naszego organizmu i nie powodują udarów mózgu oraz zawałów serca. 
Do zwolnienia przepływu krwi lub zastoju żylnego w kończynach dolnych usposabia dłuższe unieruchomienie chorego w łóżku, ponieważ nie działa wówczas wspomniana już wyżej pompa mięśniowa warunkująca właściwy powrót żylny krwi. Proces ten mogą jeszcze nasilać współistniejące inne choroby, które upośledzają krążenie żylne, np. przewlekła niewydolność serca, przewlekła niewydolność żylna, żylaki kończyn dolnych czy ucisk zewnętrzny żył. Zwolnienie przepływu krwi w żyłach powoduje zmianę charakteru przepływu z laminarnego na turbulentny, dla którego charakterystyczne są zawirowania prądu krwi zwłaszcza w okolicy zastawek i przy rozwidleniach naczyń. Przepływ turbulentny oraz dołączające się uszkodzenie błony wewnętrznej żyły inicjują proces powstawania skrzepliny, którą tworzą włókna fibryny i płytki krwi. W następnym etapie fibryna polimeryzuje, stabilizując skrzeplinę, po czym ulega ona powiększaniu i/lub wydłużaniu, nasilając niedrożność żyły. Naturalny przebieg zakrzepicy może iść w kilku kierunkach w zależności od czynnika, który wywołał zakrzep, stosowanego leczenia i osobniczej skłonności do rozpuszczenia zakrzepu, i tak: 
 
  • W około 20 procentach przypadków dochodzi do całkowitego rozpuszczeniu zakrzepu. 
  • W większości przypadków skrzeplina ulega powolnemu włóknieniu. 
  • U niektórych chorych dochodzi do rekanalizacji zwłókniałej skrzepliny, co sprzyja udrożnieniu naczynia, ale żyła traci wówczas swoją elastyczność i staje się sztywną rurą. Proces ten może trwać kilka miesięcy.
  • Oderwane fragmenty skrzepliny mogą powodować zatorowość płucną – najgroźniejsze następstwo zakrzepicy żył głębokich. Zamknięcie pnia lub rozgałęzień tętnicy płucnej powoduje wzrost oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej, czego następstwem jest zwiększona praca prawego serca, prowadząca do ostrego serca płucnego. Dochodzi do zmniejszenia przepływu płucnego z następowym obniżeniem pojemności wyrzutowej serca i spadkiem ciśnienia tętniczego. Występuje zwiększony opór w drogach oddechowych ze zmniejszeniem wentylacji pęcherzykowej i niedotlenieniem. Chory odczuwa duszność, rytm oddechowy jest przyśpieszony powyżej 20/min, a akcja seca powyżej 90/min. W leczeniu stosuje się leki przeciwzakrzepowe, nasercowe oraz operacyjne usunięcie skrzepliny.Tworzące się skrzepliny w małych obwodowych żyłach najczęściej nie dają objawów, ponieważ ulegają samo rozpuszczeniu, stąd rzadko są źródłem materiału zatorowego. Jeśli skrzepliny tworzą się w dużych żyłach, np. podkolanowych, udowych lub biodrowych, to prowadzą do rozwoju stanu zapalnego żyły, o czym świadczą: ból, nagle pojawiający się obrzęk, rozszerzenie żył powierzchownych, zasinienie i wzmożone ucieplenie kończyny. Lekarz w czasie badania chorego z zakrzepicą żył głębokich stwierdza również nasilenie bólu podudzia podczas zgięcia stopy ku górze. Skrzeplina może stać się wielkim zagrożeniem dla życia człowieka wówczas, gdy jej fragment oderwie się i spowoduje zatkanie którejś z tętnic płucnych lub ich gałęzi. 
 
Metody zapobiegania zakrzepicy żył głębokich
Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich uwzględnia czynniki jej patogenezy i obejmuje metody, mające za zadanie przyspieszenie odpływu krwi, zmniejszenie jej lepkości oraz zabezpieczenie śródbłonka naczyniowego przed uszkodzeniem:
a) farmakologiczne,
b) fizykalne
Do pierwszych należy stosowanie heparyny i dekstranu, mające jednak pewne ograniczenia i mogące powodować skutki uboczne. Znacznie bezpieczniejsze, a również skuteczne jest stosowanie metod fizykalnych. Można je podzielić na:
-czynne
-bierne
 
Do pierwszych z nich należą czynne ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Uważa się, że chory leżący powinien wykonywać około 1000 różnych ruchów kończynami dolnymi dziennie w celu zapobieżenia u siebie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich. Dlatego podstawową zasadą ich prowadzenia jest duża systematyczność. Chory musi co godzinę wykonać serię 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp; powodują one skuteczne odprowadzanie krwi żylnej z kończyn dolnych. Są to jednocześnie ćwiczenia łatwe, nie wymagające dużej sprawności chorego i nie obciążające nadmiernie jego organizmu. Oczywiście oprócz tych ćwiczeń stosuje się ćwiczenia w pozostałych stawach kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach. Dotyczy to także ćwiczeń kończyn górnych, które prowadzi się od pierwszych dni po operacji. Ćwiczenia te mają formę ćwiczeń ogólnie usprawniających, wykonywanych według ogólnie przyjętych zasad.
 
Metody bierne obejmują bierne ćwiczenia zginania podeszwowego i grzbietowego stóp w zakresie 30 stopni w tempie 15 na minutę, elastyczne pończochy o zmniejszającym się dośrodkowym ucisku 20mm Hg oraz uniesienie kończyn dolnych powyżej poziomu serca, powodujące podwojenie szybkości odpływu krwi żylnej. Jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żył kończyn dolnych jest zewnętrzna przerywana kompresja pneumatyczna pod ciśnieniem 40-45 mm Hg, prowadzona od zabiegu do czasu rozpoczęcia chodzenia. Zastępuje ona naturalną pompę mięśniową i umożliwia jej prowadzenie przez całą dobę, również w nocy. Aby uzyskać ten sam skutek, należałoby wykonywać ćwiczenia kończyn dolnych o bardzo dużej intensywności, co po operacji nie jest możliwe. Przerywany ucisk zewnętrzny nie tylko zwiększa przepływ krwi i 30-krotnie jego rytmiczność, ale pobudza także fibrynolizę oraz chroni naczynia przed uszkodzeniem śródbłonka. Dzięki zastosowaniu przerywanej kompresji pneumatycznej można zmniejszyć częstość zakrzepów o 90%.
Bardzo polecane jest też łączenie metod farmakologicznych z fizykalnymi, wyraźnie zwiększające ich skuteczność. Jeśli istnieje średnie lub duże ryzyko zatoru płuc i średnie ryzyko krwawień, wskazane jest stosowanie heparyny lub dekstranu. Jeżeli jednak wzrasta ryzyko krwawień, należy stosować metody fizykalne, ewentualnie skojarzone z dekstranem.
 
Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa 
Jest koniecznością po przebytej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, ponieważ zdarzają się nawroty zakrzepicy żył głębokich i wzrasta wówczas ryzyko zatoru tętnicy płucnej. Wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową należy wdrożyć u każdego chorego po przebytej zakrzepicy żył głębokich i u każdego chorego po przebytym zatorze płuc. Stosujemy wówczas doustne antykoagulanty lub heparyny drobnocząsteczkowe. Z innych metod należy wymienić kontrolowany ucisk oraz wszczepianie filtra do żyły głównej dolnej. Czas trwania wtórnej profilaktyki uzależniony jest od stanu zdrowotnego chorego.
 
Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa
Ma ona na celu zapobieganie wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowana jest u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia tej choroby. Według statystyk ryzyko wystąpienia zakrzepicy podczas hospitalizacji wynosi: 
 
  • z powodu złamania kości udowej w okolicy stawu biodrowego 75%, 
  • z powodu zawału mięśnia sercowego 20-40%, 
  • z powodu operacji brzusznej 25-29%. 
 
Dane te najlepiej obrazują, jak duże jest zagrożenie zakrzepicą. Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna obejmować nie tylko chorych hospitalizowanych, ale i tych, którzy leczeni są ambulatoryjnie z powodu:
 
  • zaostrzenia ciężkiej niewydolności krążenia, 
  • ostrej infekcji, 
  • ostrych zespołów bólowych korzeniowych,
  • złamania kompresyjnego kręgu na tle osteoporozy, 
  • choroby nowotworowej, • przerzutów nowotworowych do kręgosłupa, 
  • ostrej choroby zapalnej jelit, 
  • stanu po implantacji protezy stawu biodrowego lub kolanowego, 
  • jeśli przy wypisie chory nie otrzymał zalecenia terapii heparyną drobnocząsteczkową, 
  • u kobiet ciężarnych ze sztuczną zastawką serca, 
  • z zakrzepicą żylną w wywiadzie lub z zaburzeniami krzepnięcia. 
 
Czas trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej uzależniony jest od stopnia ryzyka choroby , które dla każdego chorego oceniane jest indywidualnie przez lekarza. Jeśli ryzyko to jest wysokie lub bardzo wysokie (np. po operacji endoprotezy stawu biodrowego, opatrunek gipsowy na kończynie dolnej), to terapia profilaktyczna może trwać nawet kilka tygodni.

Udostępnij

Komentarze

komentarze