Udostępnij

Mając za sobą siedem operacji stawu kolanowego, spowodowanych niezbyt szczęśliwym połączeniem moich koślawych kolan z przesadnymi zapędami atletycznymi, mógłbym napisać doktorat na temat poważnych i licznych kontuzji kończyn dolnych oraz tego jak się z nich wykaraskać. Moje własne doświadczenia oraz praca z pacjentami nauczyły mnie, że skuteczna terapia łączy w sobie wiele elementów – od technik pracy z tkankami miękkimi i powięzią, poprzez techniki mobilizacyjne stawów, rozciąganie i wzmacnianie mięśni aż po reedukację nerwowo-mięśniową.

Mając za sobą siedem operacji stawu kolanowego, spowodowanych niezbyt szczęśliwym połączeniem moich koślawych kolan z przesadnymi zapędami atletycznymi, mógłbym napisać doktorat na temat poważnych i licznych kontuzji kończyn dolnych oraz tego jak się z nich wykaraskać. Moje własne doświadczenia oraz praca z pacjentami nauczyły mnie, że skuteczna terapia łączy w sobie wiele elementów – od technik pracy z tkankami miękkimi i powięzią, poprzez techniki mobilizacyjne stawów, rozciąganie i wzmacnianie mięśni aż po reedukację nerwowo-mięśniową.

Kontuzja któregokolwiek ze stawów kończyny dolnej zawsze odbije się na stawach powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia. W niniejszym artykule oprócz konkretnych propozycji leczenia urazów stawu kolanowego, przedstawię także zależności pomiędzy mięśniami i ważniejszymi stawami kończyny dolnej oraz sposoby pracy nad kompensacyjnymi mechanizmami nieprawidłowego, kulejącego chodu, które wykształcają się u pacjentów po kontuzji. W dzisiejszych czasach i warunkach jakie oferują ubezpieczenia zdrowotne, mało który pacjent po dotkliwej kontuzji lub przebytej operacji chirurgicznej może sobie pozwolić na coś więcej niż na pobieżną fizykoterapię, nie wspominając o wizytach kontrolnych u lekarza. Po mojej trzeciej artroskopii kolana, mimo kompleksowego, standardowego leczenia fizykalnego w postaci wzmacniania, rozciągania, ultradźwięków, elektrostymulacji i leczenia przeciwzapalnego, w dalszym ciągu dokuczał mi dotkliwy ból a mój chód miał charakter kulejący. Byłem już o krok od zaakceptowania tej sytuacji, całą winę zrzucając na operacje, które najwyraźniej się nie powiodły, kiedy za sprawą przyjaciela trafiłem do fizjoterapeuty, który porzucił wiele metod konwencjonalnej fizykoterapii na rzecz terapii manualnej tkanek miękkich. Nigdy wcześniej nie doświadczyłem takiego sposobu pracy z ciałem, już po pierwszej sesji, która koncentrowała się na rozluźnieniu mięśni i powięzi wokół stawu kolanowego oraz pracy z kompensacyjnym ograniczeniem ruchomości w stawie biodrowym i skokowym, czułem się jakbym otrzymał nowe kolano. Mogę więc być wdzięczny losowi za problemy z kolanami, gdyż to właśnie one, jak i skuteczność metody, poprowadziły mnie w kierunku terapii „bodywork”.

Wspaniałe rezultaty, które osiągam w mojej praktyce nie są domeną skomplikowanych terapii fizykalnych. Praktycznie każdy masażysta posiadający zdolności manualne oraz wiedzę na temat wzajemnego oddziaływania na siebie stawów kończyny dolnej jest w stanie pomóc pacjentowi po urazie. Niestety wielu masażystów niechętnie zajmuje się urazami, głównie dlatego, iż w programie nauczania niewiele mówi się na temat postępowania w przypadkach pourazowych czy pooperacyjnych, podaje się za to masę zatrważających przeciwwskazań. Niniejszy artykuł skoncentrowany jest na stawie kolanowym, jednak strategie postępowania w nim zawarte będą miały również zastosowanie w przywracaniu prawidłowego chodu w przypadku urazów stóp, czy stawów biodrowych, które powodują wykształcanie się tych samych mechanizmów kompensacyjnych.

Niniejsze techniki nie są gotową receptą na pracę z pacjentem. Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, adekwatnie do rodzaju urazu czy operacji, odczuć bólowych, dysfunkcji oraz do zaadaptowanych przez niego mechanizmów kompensacyjnych chodu.  Zamiast koncentrować się na miejscu występowania bólu, czy stosować swoje ulubione techniki z książek czy z zajęć w pracowni, masażysta powinien przede wszystkim ustalić logiczny plan leczenia, którego podstawą będzie zrozumienie złożonych wzajemnych relacji pomiędzy sąsiadującymi stawami kończyny dolnej oraz tego jaki wpływ będą miały te relacje na przebieg leczenia.

CZYNNIKI NEUROLOGICZNE

Gdy konwencjonalne zachodnie metody leczenia oraz terapia manualna zawodzą, terapie somatyczne takie jak Metoda Feldenkraisa czy Pilates uzmysłowiają nam jak ważne jest podejście holistyczne i nie koncentrowanie się wyłącznie na jednym problemie. Terapia ruchem pozwala na zrozumienie wzorców zarówno ruchowych jak i neurologicznych, według których wykształca się u pacjenta chód kulejący, utrudniający powrót do sprawności. Skupianie się wyłącznie na aspektach dotyczących mięśni po stronie, która uległa urazowi i zaniedbanie kompensacji stawów powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia (wymagających mobilizacji),  przyniesie rezultaty jedynie na krótką metę.

Ruch stawu kolanowego od wyprostu do zgięcia stanowi zawiłą kombinację odruchów rdzeniowych oraz świadomych, wyższych czynności mózgowych. W dużym skrócie – kiedy mięsień czworogłowy uda (agonista zginania w stawie biodrowym) kurczy się, prostuje się staw kolanowy (mięsień prosty uda oraz mięsień biodrowo-lędźwiowy również należą do zginaczy stawu biodrowego i trzeba będzie się nimi zająć by przywrócić prawidłową funkcję stawu biodrowego w późniejszych stadiach leczenia). Aby ułatwić ruch prostowania w stawie kolanowym, mięśnie kulszowo-goleniowe (antagoniści zginania w stawie biodrowym) muszą być rozluźnione, aby obie te grupy mięśniowe nie działały przeciw sobie. I na odwrót, podczas zginania w stawie kolanowym mięśnie kulszowo-goleniowe kurczą się by zgiąć kolano (lub przy ustalonym kolanie dokonać wyprostu w stawie biodrowym) a mięsień czworogłowy uda musi ulec rozluźnieniu. Proces skurczu/rozluźnienia przeciwstawnych w funkcji mięśni nazywa się hamowaniem zwrotnym i występuje na poziomie nieświadomym praktycznie w każdej części ludzkiego ciała.

Jeśli mamy do czynienia z bólem lub dysfunkcją tkanek miękkich w obrębie stawu kolanowego, proces hamowania zwrotnego zostanie stłumiony serią mechanizmów obronnych, które skompensują dysfunkcję i będą zapobiegać ruchom stawu powodującym ból. W początkowym okresie leczenia reakcja ta działa na korzyść pacjenta, chroniąc go przed bólem i ponownymi urazami stawu, jednak gdy staw nie powróci szybko do bezbolesnego, pełnego zakresu ruchomości, istnieje prawdopodobieństwo wykształcenia się mechanizmów kompensacyjnych, które zakłócą funkcję stawów powyżej i poniżej kolana i spowodują kulenie. To z kolei pogorszy pierwotny stan stawu po urazie. Zrozumienie tego w jaki sposób stopa, kostka i biodro reagują na uraz stawu kolanowego, oraz tego, w jaki sposób później na ten staw oddziałują, jest kluczem do efektywnej rehabilitacji i pomocy pacjentowi w rozwiązaniu nawet wieloletnich problemów.  

Istnieje wieje różnych mechanizmów kompensacyjnych chodu, jednak ograniczenie w wyproście kolana najczęściej manifestuje się charakterystycznym kuleniem. W części drugiej niniejszego artykułu przejdziemy do głębszej analizy chodu, technik mobilizacyjnych stawów oraz sposobów przywracania prawidłowej funkcji stóp i stawów biodrowych. Tymczasem, niniejsza ilustracja pozwoli na zlokalizowanie skróconych mięśni, z którymi można rozpocząć bezpośrednią pracę aby usprawnić pracę stawu kolanowego.

Ograniczenie wyprostu w stawie kolanowym

Ograniczenie wyprostu w stawie kolanowym będzie w różnym stopniu oddziaływać na chód. Jeśli uda się przywrócić możliwość wyprostu w stawie, większość wtórnych kompensacji w stopie i stawie biodrowym zniknie po naszej minimalnej ingerencji. Mięśnie, których praca została zahamowana trzeba będzie wzmocnić – w każdym podręczniku medycyny sportowej znajdziemy pomocne wskazówki na ten temat. Poniższe ilustracje zamykają się w obrębie miednicy i tego, co poniżej, warto jednak zauważyć, iż pozycja miednicy również ulega zmianie, co jest nie bez znaczenia dla kręgosłupa i obszaru wokół niego. Efekty urazu będą stopniowo rozchodzić się po całym ciele, można to będzie zaobserwować np. w momencie gdy napięty mięsień biodrowo-lędźwiowy po stronie urazu spowoduje wygięcie boczne i rotacyjne skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego.

Rycina poniżej obrazuje dwa modele.

1. Faza oderwania palców od podłoża (toe off) gdzie widać  fazę propulsji w chodzie prawidłowym (po lewej) i chodzie kulejącym (po prawej)

2. Faza kontaktu pięty z podłożem (na dole). Analogicznie jak powyżej chód prawidłowy i kulejący.

 

 

STRATEGIE POSTĘPOWANIA W LECZENIU STAWU KOLANOWEGO

Nawet perfekcyjnie wykonane techniki mogą okazać się bezproduktywne i nieskuteczne jeśli nie weźmiemy pod uwagę przebiegu procesu zdrowienia pacjenta. Istnieje cienka granica pomiędzy efektywną pracą a pracą zbyt mocną lub rozpoczętą za wcześnie, która spowoduje jedynie zaostrzenie stanu zapalnego. Nigdy nie należy próbować uwalniaćtkanek będących w stanie zapalnym.  Prawdziwą umiejętnością rehabilitanta, którą zdobywa się poprzez doświadczenie, jest umiejętność rozróżniania konstruktywnego bólu od bólu spowodowanego zbyt agresywną pracą.

Zrozumiały jest fakt, iż zarówno terapeucie jak i pacjentom zależy na szybkich efektach leczenia, uważam jednak, że zbyt wczesna lub zbyt silna interwencja terapeuty może zakłócić tę niesamowitą zdolność ludzkiego ciała do zawiadywania procesem samouzdrawiania. Pacjenci często mają nadzieję na cudowne, szybkie ozdrowienie, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Ja, swoją pracą, staram się raczej przywrócić równowagę w ich organizmach i otworzyć przed nimi drzwi prowadzące do samouzdrawiania. Wiara i ufność w regenerujące siły własnego organizmu jest ważnym elementem leczenia, a my jako terapeuci, możemy tej wiary pacjentów nauczyć.

Większość ortopedów i fizjoterapeutów już po 7 dniach od operacji (pod warunkiem, że nacięcie goi się prawidłowo) przystępuje do powierzchownej pracy na tkankach by poprawić ich ruchomość, zredukować obrzęk i zapobiegać powstawaniu sklejeń i zrostów. Polecam odczekać co najmniej 10 dni i rozpocząć pracę dopiero po konsultacji z chirurgiem. Tkanki najprawdopodobniej będą miały podwyższoną temperaturę, spowodowaną naturalną reakcją zapalną – zaleca się więc, by podczas pracy z tego typu urazami stosować okłady z lodu przez 10 minut po zakończeniu sesji terapeutycznej oraz zachęcać klientów do stosowania lodu później w ciągu dnia. Mocno zaczerwieniona, podrażniona i gorąca w dotyku tkanka (szczególnie, jeśli tym objawom towarzyszy także gorączka) jest oznaką poważnego problemu dziejącego się w stawie, należy wtedy odesłać pacjenta na konsultację lekarską, by wykluczyć zakażenie.

Co dalej? Mimo, iż pacjenci będą narzekać na brak możliwości zgięcia kolana, głównym winowajcą, odpowiedzialnym za kulenie, jest brak pełnego wyprostu w stawie kolanowym, nawet jeśli to kwestia tylko kilku stopni. Oczywiście należy również pracować nad zgięciem w stawie, jednak w warunkach zwyczajnego chodu czy biegu, nawet z ograniczonym ruchem zginania, można poruszać się nie kulejąc. Dopiero po zrozumieniu zależności jakie istnieją pomiędzy stawami skokowym, kolanowym i biodrowym można zacząć budować racjonalne strategie przywracania prawidłowego ruchu całej kończyny…

Autor: Art Riggs

Część drugą można przeczytać TUTAJ

Tłumaczenie z oryginału: Edyta Halicka


Udostępnij

Komentarze

komentarze