Udostępnij

Zapraszamy do kolejnego tekstu w ramach cyklu przy współpracy z czasopismem Rehabilitacja w Praktyce.

Jednocześnie zachęcamy do prenumerowania czasopisma Rehabilitacja w Praktyce jako bardzo cennego źródła wiedzy. Prenumeratę można zamówić TUTAJ

Autor:

MGR MICHAŁ NIEDZIELSKI Horseheads Comprehensive Physical Therapy, P.C., USA

Praca recenzowana

Zapraszamy do kolejnego tekstu w ramach cyklu przy współpracy z czasopismem Rehabilitacja w Praktyce.

Jednocześnie zachęcamy do prenumerowania czasopisma Rehabilitacja w Praktyce jako bardzo cennego źródła wiedzy. Prenumeratę można zamówić TUTAJ

Autor:

MGR MICHAŁ NIEDZIELSKI Horseheads Comprehensive Physical Therapy, P.C., USA

Praca recenzowana

Postural Restoration InstituteTM (PRI) został założony w roku 1999. Jego siedziba mieści się w Lincoln, stolicy stanu Nebraska, USA. Słowo „postawa” ma szczególne znaczenie w świecie fizjoterapeuty. Początkowo jego znaczenie ukształtowane było przez Florence Kendall. W podręczniku Muscle Testing and Function, with Posture and Pain (1) (pierwsze wydanie w 1949 r.) definiuje ona postawę jako odzwierciedlenie pozycji wszystkich stawów ciała w danym momencie. Jeśli pozycja jest nawykowa, znajdziemy korelację pomiędzy ustawieniem osiowym i siłą mięśni testowanych. Ta definicja kładzie nacisk na układy kostny i mięśniowy – „stawy i ciało”, kształtując rozumienie i podejście do procesu rehabilitacji pokoleniom rehabilitantów w USA i na świecie. Filozofia Florence Kendall jest jedną z nielicznych metod zakładających poprawę postawy jako cel. Jej założenie różni się np. od koncepcji McKenzie (2), Maitland (3, 4) czy Sahrmann (5), które bazują na obniżeniu lub zniesieniu symptomów. Podejście Kendall łączy koncepty i filozofię, które w procesie leczenia prowadzą nas przez badanie postawy i kliniczną analizę.

Nowa metoda

Z końcem dwudziestego stulecia narodziła się nowa metoda zakładająca odbudowę postawy jako cel. Została ona stworzona w głównej mierze przez fizjoterapeutę Rona Hruskę, autora i twórcę Postural Restoration InstituteTM. Metoda PRI określa całościowo proces leczenia pacjenta, opierając swoje holistyczne nastawienie na funkcjonalnym zrozumieniu postawy. Definicja postawy, stworzona przez Hruskę, łączy wiele układów, między innymi: kostno­mięśniowy, nerwowy, oddechowy, krążenia, moczowo­płciowy, trawienia, odpornościowy i sensoryczny (słuch, propriocepcja, wzrok, ucho wewnętrzne). Postawa jest odzwierciedleniem powiązań pozycji pomiędzy wieloma systemami organizmu. Są one tworzone i regulowane poprzez ograniczające wzorce funkcjonalne. Wzorce te kreują możliwości i restrykcje prawej i lewej części ciała, związane z oddychaniem, trójpłaszczyznowym ruchem i pozycją końcową oraz umiejętnością rozluźnienia się, aby odpocząć (6, 7). Istnieją teorie asymetrycznego rozwoju odnoszące się do postawy (8) i teorie przedsionkowej asymetrii (9). Rozwojowe toniczne odruchy lędźwiowe opisane w literaturze przez Tokizane (10) i Brunnstrom (11) są wywoływane, gdy „pozycja” górnego tułowia zmienia się w relacji do miednicy. Ponieważ górna część tułowia łatwiej rotuje się w prawo, a miednica w lewo, zamierzając rzucić przedmiot, podnosimy go prawą ręką, następnie przesuwamy ciężar ciała nad wyprostowaną, „dominującą” prawą kończynę dolną z jednoczesnym zgięciem lewej (12). Lewa część przepony wraz z przylegającym mięśniem lędźwiowym przyczyniają się do tej asymetrycznej funkcji. Spowodowane to jest trzewną orientacją osierdzia, żołądka i wątroby i nerwowo­motorycznym rozwojem tego odruchu, embriologicznie wywodzącego się od płazów w wieku sześciu miesięcy.

 

Fizjoterapeuci praktykujący PRI zakładają, że przywrócenie prawidłowej pozycji ciała i wykonanie ruchu przeciwnego do opisanego powyżej może zmniejszyć lub znieść dolegliwości bólowe. Ich pozytywne wyniki sugerują powiązanie pomiędzy zaburzoną pozycją ciała, a

odczuciem bólu. To nowe, bardzo szybko rozwijające się w USA środowisko bazuje na ocenie i zrozumieniu pozycji ciała w trzech płaszczyznach. Przekazuje informacje, wiedzę i praktykę kliniczną, aby określić pozycję ciała, oraz odpowiada na pytanie, czy kompensacyjna adaptacja jest patologiczna. Do tego używa własnych, oryginalnie stworzonych narzędzi: nazewnictwo, testy kliniczne, techniki nie­manualne oraz manualne.

Głównym założeniem jest odbudowa zaburzonej postawy. Klinicyści PRI zakładają, że wadliwa pozycja jest źródłem patomechanicznych komplikacji. Starają się ją zmienić, ich wysiłek nie skupia się jednak na leczeniu symptomów. Pozycja i funkcja trzech kompleksów kinematycznych jest rozpatrywana jednocześnie, a działania terapeutyczne początkowo są kierowane do najbardziej zablokowanej części, aby w końcowym procesie usprawniania połączyć ruchem naprzemiennym kompleksy: czaszkowo­szyjno­żuchwowy, piersiowo­brzuszny i lędźwiowo­miedniczno­udowy (13). Klinicyści zwracają szczególną uwagę na inhibicję hiperaktywnych mięśni, poprawiając ich równowagę. Jej brak powoduje zaburzenia sekwencji i rytmu (dysynchronizm i asynchronizm), w jakim grupy mięśniowe powinny pracować ze sobą w czasie ruchu. Jest to uwidocznione poprzez nadmierne napięcie grup mięśniowych, skrócenie hiperaktywnych mięśni czy osłabienie mięśni, które poprzez posturalne dewiacje nie są w pełni używane.

Zaburzona aktywacja dotyczy głównie mięśni stabilizujących lub facylitujących rotację po obu stronach ciała. Proces ewaluacji zakłada ocenę trójpłaszczyznowej pozycji ciała. Badając tkanki miękkie lub układ kostny w danym kompleksie lub poprzez kompleksy, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, czy wykryte zaburzenia są pochodzenia mięśniowego, więzadłowego czy kostnego, np. ocena zakresu ruchu w stawie biodrowym za pomocą zmodyfikowanego testu Obera może się różnić po obu stronach. Test pozytywny wyraża się ograniczeniem ruchu przywiedzenia, spowodowanym przez ucisk na przednio­dolny obrąbek panewki, więzadło poprzeczne panewki i mięsień gruszkowaty lub ucisk tylnej dolnej części szyjki głowy kości udowej na tylny dolny brzeg panewki; najczęściej ma to związek z przodopochyleniem i przednią rotacją miednicy do strony prawej na prawej skośnej osi (13). Jest to częściej zauważane po lewej stronie u pacjentów, którzy są zorientowani na prawą stronę na osi strukturalnej serca, żołądka i wątroby. Kinematyczne badanie zakresu ruchu i siły mięśniowej w stawie biodrowym w pozycji siedzącej również może się różnić po obu stronach, np. po lewej stronie mięśnie biodrowy i lędźwiowy (zewnętrzne rotatory) są skrócone i silne ze względu na zgięciową pozycję kości biodrowej i jej kompensacyjną rotację zewnętrzną i orientację kręgosłupa do strony prawej. Mięśnie te są nadaktywne jako zginacze i rotatory zewnętrzne. Ze względu na pozycję ograniczają one udową rotację wewnętrzną, osłabiając ipsilateralne udowe rotatory wewnętrzne. Natomiast po stronie prawej te same mięśnie są wydłużone i osłabione jako wynik pozycyjnego wyprostu i rotacji wewnętrznej kości biodrowej (13). To determinuje wybór dalszych działań terapeutycznych. Instytut stworzył ponad 400 nowatorskich technik nie­manualnych i manualnych oraz programy edukacyjne dla pacjentów, pozwalające na świadome utrzymanie naprzemienności poprzez opozycję „prawidłowej”, nowo zdobytej pozycji. Termin „techniki nie­manualne” odnosi się do bardzo dokładnego angażowania funkcji wybranych mięśni, zharmonizowania ich akcji z odpowiednią fazą oddechową i facylitacją agonistów po obu stronach ciała wraz z jednoczesną odbudową neuromotorycznej funkcji bez kompensacji. Techniki manualne, właściwie powinny być określane facylitującymi technikami manualnymi, nie mają nic wspólnego z mobilizacjami stawowymi. Wspomagają one proces repozycji kompleksów, jeśli techniki nie­manualne są niewystarczające. Działania te są bardzo dokładnie ukierunkowane na inhibicję wadliwego i torowanie nowego, poprawnego nawyku z wykorzystaniem oddychania.

Proces rehabilitacji

Proces rehabilitacji według PRI składa się z czterech etapów: • repozycji – uzyskanie naprzemiennego asymetrycznego ruchu centralnych kości (klinowa, mostek i krzyżowa) w danym kompleksie przy asyście układu oddechowego; • rekrutacji – sekwencyjne, planowe zaangażowanie mięśni lub grup mięśniowych dla stabilizacji stawu lub okolicy ciała oraz ogólnego wzmocnienia osłabionych mięśni ze względu na kompensacyjną pozycję; • reedukacji – ćwiczenia oraz pozycje pozwalające na zmianę dominujących nawyków i poprawę funkcji ciała podczas wykonywania czynności dnia codziennego; • restauracji (odbudowy) – uzyskanie homeostazy i pełnej funkcjonalności ciała poprzez kompleksy, za pomocą nieskompensowanego, niezaburzonego zmiennego – naprzemiennego ruchu. Przykładem nie­manualnej techniki dla repozycji kompleksu piersiowo­brzusznego, przez inhibicję mięśni przykręgosłupowych i „otwarcie” tylnego śródpiersia, może być siad krótki na stopniu z balonem o wielkości 25 cm (14) (fot. 1). W tej pozycji łatwiej jest facylitować mięśnie skośne i poprzeczne brzucha, zębaty przedni, mięśnie przednie głębokie szyi, przywodziciele uda, poprzeczny klatki piersiowej, a przede wszystkim przeponę. Jednocześnie pozycja ta wyłącza mięśnie przednie szyi, prostowniki szyi, przykręgosłupowe wraz z najszerszym grzbietu, zginacze biodra, czworogłowy i prostowniki podeszwowe. Siad w obniżonej, skulonej pozycji pozwala na osiągnięcie zgięcia we wszystkich kompleksach. Wydech przeciwko oporowi balonu dostarcza proprioceptywnego czucia i podnosi świadomość pracy mięśni wydechowych oraz facylituje jego prawidłowe wykonanie. Głównej rekrutacji podlegają mięśnie skośne i porzeczne brzucha, które obniżają żebra i zginają kręgosłup tak, aby wywołać maksymalną opozycję dla przepony z następnym wdechem. Pozwala to na większe „otwarcie” tylnego śródpiersia. Sama zaś przepona, wraz z obniżonymi żebrami, ustanawia strefę apozycji (SA), czyli przylegania (zone of apposition) (15­18). Ten termin odnosi się do najbardziej kurczliwej części przepony, wyglądającej jak eliptyczny cylindroid i rozciągającej się od T8 do T12 (ryc. 2). Badania wykazują, że SA jest niezbędna do prawidłowego oddychania, tolerancji ćwiczeń i poprawy wytrzymałości. Przy skręconej, wertykalnie ściśniętej SA możemy zauważyć wysunięte i uniesione żebra (bruzda Harrisona) i hiperinflację. Oddychanie jest zaburzone i może wystąpić duszność, a chroniczne zmęczenie obniży tolerancję na wysiłek fizyczny. Przy tworzeniu wymienionej i pozostałych nie­manualnych i manualnych technik zostały wykorzystane podstawowe zasady naukowe ze szczególnym uwzględnieniem anatomii, biomechaniki, fizjologii i kontroli motorycznej. Hruska w niezwykle kreatywny sposób stworzył techniki rehabilitacyjne pozwalające na odbudowę całościowej funkcji ciała. Obecnie jego metoda łączy w funkcjonalny sposób fizjoterapię z dentystyką, optometrią i podologią. Umożliwia leczonej osobie prawidłowo umiejscowić się w przestrzeni i użyć zwrotnie tę informację dla balansu, ruchu, koordynacji i postawy (19).

Poddsumowanie

Podsumowując, w procesie leczenia pacjenta PRI, jako metoda, holistycznie ujmuje postawę. Łączy ona wiele systemów naszego ciała i traktuje je jako całość, a pozycja mięśni, stawów, zębów, organów wewnętrznych i informacja wzrokowa bezpośrednio na nią wpływają. Kliniczne postępowanie koncentruje się wokół asymetryczności systemowej, zdefiniowanej jako łańcuchy mięśniowe, oraz wpływu, jaki wywiera ona na naszą funkcję oddzielnie po prawej i lewej stronie.

Źródło:

Rehabilitacja w Praktyce

Piśmiennictwo 

1. Kendall F.P., Provance P.G.: Muscle Testing and Function. 4th ed, Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1983.

2. McKenzie R.: The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis and Therapy. Vol One. 2nd ed. Waikanae, New Zeland: Spinal Publication New Zeland Ltd; 2003.

3. Maitland G.: Vertebral Manipulation. 5th ed. Boston, MA: Butterworth­Heinemann; 1986.

4. Maitland G.: Peripheral Manipulation. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth­Heinemann; 1991.

5. Sahrmann S.A.: Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St Louis, MO: Mosby; 2002.

6. http://www.posturalrestoration.com/the­science/what­is­posture (26.02.2015 r.).

7. http://irp.com.pl/cele­metody­pri, 4 (26.02.2015 r.).

8. Day L.B., MacNeilage P.F.: Postural asymmetries and language lateralization in humans (Homo sapiens). „Journal of Comperative Psychology”, 1996 Mar; 110(1):88­96.  9. Previc F.H.: A general theory concerning the prenatal origins of cerebral lateralization in humans. „Psychological Review”, 1991 Jul; 98(3):299­334. 

10. Tokizane T., Murao M., Ogata T., Kondo T.: Electromyographic studies on tonic neck, lumbar and labyrinthine reflexes in normal persons. „The Japanese Journal of Physiology”, 1951 Nov; 2(2):130­46. PMID: 14897488.
11. Brunnstrom S.: Movement therapy in hemiplegia.: Harper & Row, New York 1970.

12. Barnes M.R., Crutchfield C., Heriza C.B.: Neurophysiological basis of Patient Treatment Vol. II. Reflexes in motor development. Atlanta, GA, Stockesville Publishing Co, 1978.

13. Postural Restoration Institute, Myokinematic Restoration. An Integrated Approach to Treatment of Patterned Lumbo­Pelvic­Femoral Pathomechanics. September 2007. 14. Postural Restoration Institute, Postural Respiration. An Integrated Approach to Treatment of Patterned Thoraco­Abdominal Pathomechanics. June 2014.

15. Hruska R.J.: Influences of Dysfunctional Respiratory Mechanics on Orofascial Pain. „Dent. Clin. North Am.”, 41:2, 1997.

16. DeTroyer A., Estenne M.: Functional Anatomy of Respiratory Muscle. „Clin. Chest. Med.”, 9:2, 1988.

17. Mead J.: Functional Significance of the Area of Apposition of Diaphragm to Rib Cage. „Am. Rev. Respir. Dis.”, 11:31, 1979.

18. Reid W.D., Dechman G: Consideration When Testing and Training the Respiratory Muscle. „Phys. Ther.”, 75:11, 1995. 19. Padula W.V.: Post Trauma Vision Syndrome and Visual Midline Shift Syndrome. „NeuroRehabilitation” 6: 165­171, 1996.


Udostępnij

Komentarze

komentarze