Udostępnij

Na wielu forach w tym na FB, pojawiają się pytania dotyczące dokumentacji medycznej a w szczególności jej przechowywania. Pytania jak pytania, dla jednych sprawa oczywista dla innych jednak nie, ale odpowiedzi … czasami idzie załamać się.

Postanowiłem zatem rozejrzeć się w necie, podpytać naszego prawnika, rozeznać się wśród znajomych, już doświadczonych terapeutów, którzy prowadzą taką dokumentację jakiś czas, by dowiedzieć się w tej sprawie co nieco.

Na wielu forach w tym na FB, pojawiają się pytania dotyczące dokumentacji medycznej a w szczególności jej przechowywania. Pytania jak pytania, dla jednych sprawa oczywista dla innych jednak nie, ale odpowiedzi … czasami idzie załamać się.

Postanowiłem zatem rozejrzeć się w necie, podpytać naszego prawnika, rozeznać się wśród znajomych, już doświadczonych terapeutów, którzy prowadzą taką dokumentację jakiś czas, by dowiedzieć się w tej sprawie co nieco.

Dokumentacja medyczna (DM) jest w zakładzie takim jak gabinet masażu po prostu konieczna. Inaczej być nie może i inaczej sobie tego nie wyobrażam. Oczywiście nasza DM, w gabinecie masażu, będzie inna niż dokumentacja szpitalna czy w przychodni. Indywidualne gabinety masażu prowadzą dokumentacje dla swoich potrzeb i niektóre dane nie są im potrzebne. Jednak ustawowo DM powinna zawierać, co najmniej (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U.01.88.966):

  • nazwisko i imię (imiona), po prostu identyfikacja pacjenta 🙂
  • datę urodzenia, rok urodzenia, względnie PESEL. PESELu raczej nie pobieram. Rok urodzenia, ilość lat to wystarczająca informacja
  • oznaczenie płci … mnie też się wydaje dziwne, przecież po imieniu można dojść co i jak, choć np.: Renata Robert trudno będzie zakwalifikować 🙂
  • adres miejsca zamieszkania, w moim przypadku nie pobieram tej danej, chyba, że jeżdżę do tego pacjenta
  • rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość – również tych danych nie pobieram, choć ustawowo powinna ona w naszej karcie być
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania – kolejne ustawowe dane, które powinny się znaleźć w naszej karcie. W moim przypadku karta osób małoletnich, itd jest tworzona w oparciu o dane pacjenta, nie opiekuna a dodatkowo zapisuję kontakt do opiekuna tego pacjenta.

Ja dodałbym jeszcze kilka innych pozycji, moim zdaniem nam, masażystom potrzebnych

  • kontakt – moim zdaniem bardzo konieczne dane, adres e-mail, telefon, choć ustawowo nie konieczne.
  • w naszym przypadku, dodałbym dokumentacje dot. badań, takie jak RTG, MR, USG itp. Oczywiście dotyczy skanów, kopii itp

DM to nic innego jak historia choroby naszego pacjenta, ale nie tylko. To bardzo ważny dokument medyczny, który może być potrzebny w razie rożnych kolei losu, np.: w sądzie, kiedy będziecie dochodzić z pacjentem swojej racji, różnie to bywa. DM (taka szpitalna) ma znaczenie również podczas ustalania renty, niezdolności do pracy czy odszkodowania powypadkowego. To dokument ścisłego zarachowania, pamiętajcie zatem co w nim zapisujecie, niektóre organy, np.: ścigania będą miały do niej wgląd 🙂

DM jest Waszą własnością, ale są tam zawarte dane osobowe i informacje o stanie zdrowia i sposobie leczenia Waszego pacjenta, zatem i on (lub osoba przez niego powołana, upoważniona) ma prawo do wglądu w nią!

Przechowywanie dokumentacji medycznej
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 poz. 2069) dokumentację medyczną przechowuje podmiot, który ją sporządził … czyli My. Proszę nie pytać jak ją przechowywać należy, bo nigdzie nie ma napisane jak w jaki sposób. Jest tylko informacja, że DM należy przechowywać bezpiecznie w taki sposób, żeby nie trafiła w niepowołane ręce i tyle. Czy będzie to w sejfie czy w szufladzie Waszego biurka, czy gdziekolwiek indziej, nie ma to znaczenia ustawowego. Jest natomiast adnotacja, że DM nie może ulec zniszczeniu, zagubieniu itp. oraz, w razie potrzeby, musi być do niej dostęp łatwy i szybki. Tyle w tym temacie

DM (szpitalna) zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2012 roku poz. 159 z późn. zm.) powinna być przechowywana przez 20lat, myślę, że nasza również. Są pewne wyjątki dotyczące okresu jej przechowywania, mam nadzieję, że nie będziecie musieli z nich korzystać ale:

  • w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
  • zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym je wykonano.
  • skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia medycznego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia.
  • DM dot. dzieci do ukończenia przez nich 2 lat jest przechowywana przez okres 22 lat, czyli do 24 roku życia małego pacjenta …

Kiedy minie ustawowy okres przetrzymywania DM, należy ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający jej odtworzenie. Znowu proszę nie pytać jak, nie ma o tym słowa. Istnieją sytuacje przymusowe kiedy następuje „przekazanie” pacjenta innemu ośrodkowi medycznemu, wtedy nowy podmiot przejmuje oprócz pacjenta jego dokumentacje.

To są podstawowe wytyczne dot. DM. W przypadku innych spraw i pytań odsyłam do w/w rozporządzeń i ustaw. Proszę jednocześnie nie wprowadzać innych w błąd lub nie wymyślać jakiś tam wytycznych nie potwierdzonych ustawami 🙂

Inna sprawa dotyczy dokumentacji medycznej elektronicznej (EDM), która (ustawowo) ma wejść w życie od 1 stycznia 2018 roku. Informacje o EDM można wyczytać w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia (tj. z 13 kwietnia 2015 roku Dz. U. 2015 poz. 636 z późń. zm.) Podany wyżej termin rozpoczęcia EDM jest jednak nie potwierdzony, EDM pierwotnie miała wejść już wcześniej.

Pozdrawiam
Marcin Banasiński


Udostępnij

Komentarze

komentarze